關於貧血與子宮異常出血(DUB)

貧血是女性最常見的困擾症狀之一,
在臨床上貧血簡單分類為紅血球製造不足、流失過多、免疫或是血球破壞過多。
但對於女性而言,最常見的原因還是因經血流失過多所造成的貧血。
在經血過多部分的治療上,在排除掉腫瘤以及其他系統性凝血問題後,
一般就歸類為「子宮異常出血」(DUB-Dysfunctional Uterine Bleeding)。
以往在處理這樣的病症,會先使用藥物及內膜刮搔術,
但在此二種方法無效後,往往就只有子宮切除一途了。
不過在醫療科技進步下,迷你侵入式的內膜抑制或是破壞的方法不斷進步 ,反而提供了治療上更多的選擇。

「經血過多」的定義

女性從初經到更年期之間,扣除懷孕及泌乳期,共需經歷過近400次的月經期,
然而並非每次月經都是那麼順利,而經血過多(menorrhagia)則是每個婦女都有機會遇到的情形及夢魘。
「經血過多」的定義是月經期大於八天並且血量大於80cc,但是在臨床上卻難以測量,
這裡建議一個測量方式就是月經來時,2小時內夜用型衛生綿已吸滿經血需要立即更換,
此時您的經血量已過多了。

根據統計,約有超過二成的婦女曾受經血過多困擾,除了引發貧血、感染等症狀外,
更容易引發婦女的恐慌及害怕是否得了癌症,而因此造成工作效率降低、生活壓力及經濟損失更是難以計算。
造成經血過多的因素雖分類為原發性及次發性,各別原因包括壓力、藥物、慢性疾病(如肝、腎),
內分泌系統如甲狀腺、性荷爾蒙、肥胖、多囊性卵巢症候群,
或是子宮本身的問題如肌瘤、內膜增生甚至於子宮的惡性腫瘤。

「經血過多」的治療方式

治療經血過多問題,除了以藥物療法(如避孕藥、黃體素)外,
近十餘年來,發展出來的手術治療方式也相當多種,
包括傳統子宮內膜刮搔手術、第一代子宮鏡的內膜破壞術及熱水球療法等,
不但減少了不必要的傷害,在治療經血過多的安全性及滿意度方面也有相當改進,不過仍有15%的復發率。
科技始終來自人性,所謂第二代或是下一代內膜破壞手術(Endometrial ablation surgery)的進步,
就在於減少子宮鏡的需求(這是一個需要技術,而且會發生水中毒、空氣栓塞風險的術式)、
減少疼痛、減少手術時間,甚至可以不需要麻醉的方向;
另外操作方便還有監測避免子宮穿破的機制,而操作時間就像手機在比拚重量一般,
從以前手術需要將近一小時,進步到熱水球的不到九分鐘,到後來進步到只要90秒;
疼痛問題也利用器械的進步,直徑越來越小,從1公分到6公厘,甚至可以不用麻醉就進行;
術後被詬病的嚴重子宮收縮疼痛也有一些新設計可以改善,回家就可以正常生活。

當然最後一招就是子宮切除了,
但是不論傳統的開腹式或是腹腔鏡手術(就是所謂的微創手術,由以前的多孔到現代的單孔),
雖然恢復越來越快,但是畢竟是一項中大型侵入性手術;
另外也要考慮子宮對女性在社會學以及心理學上的意義,還是做為最後一道防線為主。
而在新一代安全、簡單又可以保留子宮的內膜破壞術於2001年在美國上市至今,
保留超過6成原本經血過多患者的子宮了。

長期追蹤之後…

這些年對於第二代子宮內膜破壞手術以及其他治療方式的長期追蹤也不斷持續中,
在內膜破壞術後真的可以減少後續子宮切除的機會嗎?
另外如果手術後又不小心懷孕了,該怎麼辦?
如果使用子宮內投藥系統會比較好嗎?
有人嘗試在手術前先給藥物讓內膜變薄( Pre-operation endometrial thinning..)再接受手術,
結果有比較好嗎?
該不該做?【對於病患的動機不應加諸評論】 

科技的進步是為了符合人性的需求,還有必須尊重病患的選擇權,
不禁讓我想起歐洲不孕症醫學會對於【凍卵】這個新議題的共識建議,
醫療單位除了要告知卵子冷凍不僅可提供給面臨病理或醫源性生殖能力喪失的婦女,
也可提供予非醫學適應症,對抗時間壓力欲保存生育能力的婦女。
當然對於適合的女性必須說明,
但是更重要的是共識裡提到【對婦女要求保存及延遲生育的動機不應加諸評論】,
我覺得這是我們醫界對於病人自主權利尊重的一大進步;
同樣的,對於女性是否採取保留子宮或是切除子宮的選擇,醫界可以提供的是多重選擇,
優劣並陳,協助病患做出共同的選擇,這會是最新的醫療趨勢。


Reference:
1. BMC Womens Health. 2013;13(32); Levonorgestrel Releasing Intrauterine System (Mirena) versus Endometrial Ablation (Novasure) in Women With Heavy Menstrual Bleeding
2. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19:81-88); Clinical Practice Guideline for Abnormal Uterine Bleeding: Hysterectomy versus Alternative Therapy
3. Obstet Gynecol. 2008;112:1214-1220.; Probability of Hysterectomy After Endometrial Ablation
4. The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2013, Issue 11; Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding
5. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss ; Human Reproduction, Vol.27, No.5 pp.1231–1237, 2012

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遇見.保仁醫師與芙蘿拉

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